新政策发布

★ 根据湖南省医疗保障局 《关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》，为进一步减轻群众医疗费用的负担，从2023年6月1日起，调整优化职工门诊统筹起付线的扣付方式。

★ 医保起付线也就是常说的“门槛费”，是指医保报销的起点，超过起付线的金额可以报销，起付线以内部分由个人承担，医保起付线分门诊起付线和住院报销起付线。

★ 此次调整优化后，湖南省职工医保参保人员门诊统筹，

●在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；

●在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。

一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。

举例分析：

5月23日，张奶奶在我院（二级医院）门诊就医，发生医疗费用225元，其中，个人自付费用35元，医保报销范围费用190元。因未达到起付线200元，本次门诊费用不能报销，190元计入起付线累计。

如果在6月1日后，按新政策，起付线降为50元，张奶奶的门诊可报销（190-50）x60%=84元。

注意：

起付线可以累计计算，如果张奶奶这个年度内在医保定点的不同级别医院多次看病，起付标准合计已经支付超过300元，再去任何级别医院门诊看病，都不要再付“门槛费”了，直接按规定比例报销。

答疑

哪种情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付？

1、应当从工伤保险基金中支付的费用；

2、应当由第三方负担的费用，如交通事故、医疗事故，以及有第三方责任伤害等；

3、应当由公共卫生负担的费用，如疾病筛查、预防接种等；

4、健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；

5、参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；

6、参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；

7、非医保定点医药机构发生的医药费用；

8、个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；

9、在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；

10、未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；

11、国家和我省规定不予支付的其他情形。

供稿：医保物价办

审稿：李金满  黄蓉  钱丽