《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》4月1日起施行，为精准打击欺诈骗保提供了更明确的法律依据。

细则共五章46条，重点聚焦打击欺诈骗保、强化智能监管、衔接支付改革与完善信用体系。医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，规范使用、严格监管至关重要！

定点医疗机构：红线坚决不能踩！

作为医保基金使用核心主体，医疗机构及医护人员是监管重点，新规清晰划定操作边界，模糊地带全面厘清，所有诊疗、收费、结算、数据报送行为必须依规执行：

1、诊疗收费：依法合理使用医保基金，严格遵循诊疗规范提供必要、适宜的医药服务，医保基金使用严格限定国家支付范围。执行国家、省级、和本统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务的医疗保障基金支付具体项目、支付标准及价格政策；在 DRG/DIP 付费模式下，严禁高套、低编病种病组编码，此类行为明确认定为违规。

2、就医购药：严禁协助、参与骗保不得以虚假宣传、减免费用、赠送礼品财物等方式，诱导他人冒名就医、虚假购药；不得明知他人骗保，仍协助办理就医、结算手续。组织套取医保基金、倒卖药品及医用耗材，属于严重违规，将从严从重惩处。

3、数据报送：真实及时，配合监督检查按要求完成信息化建设，积极应用医保码、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时、准确上传医保结算、诊疗相关数据，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历、收费单据等核心资料。面对医保部门监督检查，必须全力配合，不得拒绝、隐瞒、提供虚假材料或阻碍取证，拒不配合将单独追责。

4、协议结算：严守规矩，规范申报，严格履行医保服务协议，规范费用申报流程，严禁将非医保费用、非定点机构费用纳入医保结算，不得重复申报医保费用。医保经办机构将强化费用审核，违规费用直接拒付，已拨付资金全额追回。

参保人员：规范用卡，这些行为涉嫌违法

新规同步严格规范参保人员医保使用行为，守护基金安全人人有责，以下行为坚决禁止：

1、不得将本人医保凭证转借他人长期使用；

2、不得以此换取现金、实物等非法利益；

3、不得重复报销医药费用、隐瞒第三方负担费用骗取医保待遇；

4、不得利用医保待遇转卖药品、医用耗材；

5、其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

一旦违规，将视情况予以惩罚追责，情节严重者依法追究法律责任。

执法宽严相济，处罚清晰，追责从严！

新规细化处罚标准，坚持过罚相当，对严重违规行为绝不姑息：

医疗机构违规：视情节给予拒付费用、追回违规资金、暂停医保结算、解除服务协议、行政处罚等处理，列入重点监管对象，加密检查频次；

个人违规：参保人员骗保，将酌情暂停医保联网结算 3-12 个月，纳入信用管理，同步开展法治警示教育；

涉刑移送：骗保数额较大、情节恶劣，涉嫌犯罪的，一律移送公安机关，依法追究刑事责任。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。医保基金是全体参保人员的共同财富，维护基金安全是全社会的共同责任。医院将以此为契机，加强全院医务人员学习、贯彻执行，进一步规范基金监管，持续优化服务流程，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗保障服务。

供稿：医疗保险服务部

一审：王双

二审：钱丽

三审：李金满